Fiche de repérage d'un risque
de désinsertion professionnelle
Entreprise
Nom :* N° adhérent :* Adresse : Médecin du travail :
Salarié.e
Nom :* Prénom :* Date de naissance :* Tel : Mail : N° sécurité sociale :
Le salarié est -il informé de la démarche ? *
Le salarié est-il en arrêt en travail ? *
Problématique du maintien emploi
Quel est contexte de la situation ?
Quelle est la demande ? *
Fiche rédigée
par

Tel :*
Mail :*
Vous serez contacté.e par la cellule CAME soit par email soit par téléphone. Votre médecin du travail sera informé de votre prise de contact.
L’équipe de la cellule CAME intervient en toute confidentialité
* Tous les champs sont obligatoires!